有效发展“医养结合”的制约因素及建议
发布时间:2019-01-23访问次数: 信息来源:社会所 字号:[][][]
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十九大报告明确指出“推进医养结合,加快老龄事业和产业发展”。2017年末宁波60岁以上老人145.02万,占总人口24.29%,连续数年每年增长1个百分点左右。其中纯老家庭人口47.15万,失能、半失能老年人口12.99万,均位列全省第一。高龄衰弱、带病生存现象相伴而行,养老生活照料和医卫护理的需求不断增长、相互叠加,发展优化“医养结合”服务、回应居民需求已迫在眉睫。

宁波近年来探索推进了多种模式的“医养结合”服务,当前应对既有实践进行考察研究,找准关键问题、寻求优化发展路径,才能真正融合医养资源、有效提升养老服务水平。


宁波“医养结合”的既有探索

宁波几家规模较大的养老机构较早就开始在实务上探索“医养结合”,如第一医院在颐乐园设置分院,市社会福利院内设全科门诊,雅戈尔老年乐园内设立社区卫生服务站等。近年来,卫计、民政等部门牵头大力推进“医养结合”,出台鼓励医疗资源进入养老领域的扶持政策,主要包括三方面:一是建立对口支援、绿色通道和双向转诊联动机制,将民办养老机构内设医疗机构纳入医保定点范围;二是鼓励养老机构内设医疗机构,鼓励养老机构、居家养老服务中心(站)与周边医院、社区卫生服务机构合作,资源共享;三是支持民间资本在养老机构内举办老年护理院、康复医院等“医养结合”机构。

当前,从机构主体来看,政府型、市场型、社会型养老机构都已发展“医养结合”服务。其中海曙广安养怡院(社会型)、东钱湖钱湖医院(政府型)、奉化文芳老人护养园(市场型)等都是省级医养融合试点单位。从具体操作来看,宁波已发展了养老机构内设医疗机构(象山老年公寓内设医院)、医疗机构增设养老机构(奉化爱伊美医院内设文芳老人护养园)、医养机构契约合作(海曙望春敬老院)、社会资本建立高端医养结合养老社区(乐成养老投资的慈溪恭和苑,宁波首家“医养结合”试点)、医养比邻、家庭医生上门服务、智慧医养等多种模式,还创新了“家院互融健康直通车”模式(白鹤、明楼等街道)。

截至2017年,全市养老机构中医疗卫生服务覆盖率达81%以上,60岁以上老年人签约家庭医生的超过35万。

当前“医养结合”发展的制约因素

“医养结合”服务仍然供不应求、无法充分惠及广大老人,现阶段主要制约因素在于:

(一)医养服务资源供给总量不充分

医养结合的服务重点在“医”,能投入到养老服务中去的医疗资源总量不足是当前面临的主要瓶颈。从机构资源来看,专业性老年医疗护理机构数量不足,社区康复服务也极为有限。而人力资源更是缺口巨大,养老医护人员稀缺。多数机构即便配置医护人员,也往往数量少且多为全科医生,而护理人员(尤其是能提供医务护理的)短缺更是养老服务领域长期以来的难题。一般养老机构即便转型医养结合机构,由于机构性质,能为专业医务人员提供的职业待遇和前景(如职称评定)有很大局限,吸引和留住人才困难。这使得大多机构提供的医养服务数量、类型和水平都十分有限,远不能满足实际需求。

(二)统筹配置不均衡导致结构性供给不足

目前,“医养结合”不同机构和模式初步发展,但对各层次、各类型服务使用者的需求回应不均衡,存在结构性供给不足。市场型机构(尤其资源丰富、实力较强者,如医养结合养老地产类项目)出于经济效益考虑,往往选择较高定位,服务于中高经济水平人群,政府型和社会型机构通常定位于服务普通基层老人,但除示范单位外,大部分关联、调动的医疗资源水平偏低。究其根本,一方面由于优质医疗的门槛高、投入大,养老机构启动“医养结合”困难大,而对医疗机构而言,参与养老服务的风险大、收益有限,其动力不大。另一方面,政策未能有效作出具体、有针对性的设计与引导(如对医疗机构的鼓励措施实际效力不强),就会出现“医养”资源配置不均衡、供需不匹配的情况。

(三)具体操作实践仍存在制度性障碍

困扰“医养结合”的另一个重要问题是部门合作治理机制未完善,多头治理下的相关政策及时性、协调性有所欠缺,合力不足。一方面,民政、卫生、老龄和社保等多部门都要介入,有效协同不足会使得“医养结合”的推进陷入政策割裂、资源分散和服务片段碎片化等,并给规范统一有关标准造成困难。另一方面,医疗的特殊性给养老服务行业带来了更高风险,保障制度跟进不足使得部分养老机构和基层单位有顾虑、有困难。例如,给居家老人进行上门诊疗服务,就面临医生执业地点违法窘境、医疗纠纷风险乃至医务人员人身安全风险等问题,实践中签约家庭医生能提供的诊疗服务极为有限。

推动宁波“医养结合”服务有效发展的几点建议

只有适应当前老龄化形势和经济社会发展现状、适应整个宁波养老服务体系的结构特征,形成一个整体供给协调、覆盖多元群体的医养体系,才能真正满足多元养老需求、增强人民安全感和获得感。

(一)结合地方基础,统筹推进“医养结合”

进一步探索和“医养结合”,首先要重视和强化顶层设计,以务实、普惠为先,衔接好供需。一是要适应“机构-社区-居家”三位一体的服务体系,针对具体养老方式来配置和布局相关医疗服务。整体研究和厘清家庭医生、社区(村)养老服务中心和卫生服务中心、不同定位和规模的养老机构、签约医疗机构等各自能够提供和应当提供的医疗服务,寻求传送这些服务的有效形式和渠道。注意重心下沉,促进医疗卫生资源和养老服务资源在社区和居家层面深度融合,促进规范化护理服务向基层辐射。二是要覆盖不同经济水平群体,切实扩大受惠面。“医养结合”是附着于养老的服务,要注意其公共服务特性。市场型项目和机构追求利润无可厚非,而政府公共政策应重视“托底”和“普惠”,着力于有效引导优质资源进入政府型、社会型机构,着重提高公共机构“医养结合”服务数量和质量。

(二)强化多部门协同,有机结合“医养”

“医”与“养”要真正结合,关键是部门有效协同、破除政策屏障。现行的大部制改革提供了契机——2018年3月国家卫生健康委员会挂牌,由同一个部门统摄医疗卫生和老龄服务,预示着医疗和养老服务的统筹结合将加速。宁波政府应利用好这轮机构改革,在政策、资金、管理体制机制等方面注入更多“黏合剂”,切实打通医养之间双向通道,优化现有“医养结合”模式。宁波已打通“医联体”中的双向转诊、绿色通道等关节,接下来要进一步优化运行,促使医疗机构真正向养老机构注入优质资源。如在医生派驻方面,要派驻临床经验丰富的医生,并通过多种形式培养基层养老机构医护团队,提升养老机构医疗团队整体水平。仅靠民政部门难以约束和调动医疗资源,需要医卫系统的积极配合乃至政府整体工作部署的有力驱动。

此外,民政、医卫、人社乃至保监(监管)等部门要通力合作,发展和利用好保险的综合托底功能,尤其是长期照护保险等能有效回应养老医疗护理需求和费用问题的险种。在积极做好长期照护社会保险试点工作的同时,鼓励和引导商业保险公司开展老年健康、长期护理、康复等保险业务。

(三)及时跟进医养服务规范监管

在“医养结合”探索中,医疗行为的专业性、医疗互动中面临的信息不对称等带来许多新的问题和风险,需尽快构建规范制度、加强监督管理。在国家、省、市层面都倡导和推动“医养结合”的背景下,有一拥而上、利用政策甚至浑水摸鱼的可能,也存在着缺乏经验而经营行为不当的可能。无论何种情形,都要求作为引导者、监管者的政府,早考虑、早设计、早落实相关制度,积极有效地作出规范。

一是明确“医养结合”服务体系的监管责任主体,设立监管标准和规范制度。涉及的各个部门应给出权责清单,并予以公示,避免多头监管、权责不清。二是加快完善“医养结合”机构的执业许可和市场准入机制、机构等级评定和质量评价标准等,依法规范行业市场。充分应用信息化手段,健全完善全市“医养结合”组织机构数据库,通过大数据进行准入标准制定及监管评估工作。三是支持发展“医养结合”机构责任保险等,合理降低机构经营风险。既要保障服务使用者(老人及其家庭)安全和利益,又要保护机构合法权益。这也能为相关机构解除后顾之忧,从而为“医养结合”的健康发育、长效发展提供良好土壤。

(四)不断提高“医养结合”资源数量与质量

在机构资源方面,进一步引导更多民间资本,结合自身行业优势,以各种方式参与和丰富“医养结合”机构和产品,满足不同群体需求。重点发展医养融合的康复护理机构、综合性的老年病医院等。进一步细化优化扶持鼓励政策,提高针对性和有效性,尤其要注意吸引医疗资源的投入。

在人才资源方面,持续探索和实施有吸引力和长效性的人才政策。探索构建针对养老领域专职医护人员的系统化教育培训、薪酬管理和晋升体系,尤其是职业资格认证和职称晋升制度,切实提高职业地位、前景和待遇。继续加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面专业人才。鼓励大专院校对口专业毕业生从业,逐步提高既有在职人员的业务素质和服务意识,形成满足不同需求的专业化医养服务队伍,逐步解决最为关键的人力缺口问题。


作者:孙肖波,宁波市社科院


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